Kan Uyuşmazlığı Olan Çiftler Ne Yapmalı? Ezberi Bozalım, Bilimle Konuşalım
Bu konuyu yıllardır “nasıl olsa çözülüyor” rehavetiyle dinleyenlere kötü haberim var: Kan uyuşmazlığında hâlâ gereksiz iğneler yapılıyor, doğru kişiye doğru zamanda doğru müdahale ulaşmıyor, kararlar çoğu kez veriye değil ezbere dayanıyor. Benim tezimi baştan koyayım: Her RhD negatif gebeye otomatik iğne yerine, hedefe yönelik ve zamanında—bilgiye dayalı—bir strateji uygulanmalı. Aksi, hem tıbben isabetsiz hem etik açıdan sorunlu.
1) “Kan uyuşmazlığı olan çiftler ne yapmalı?” sorusunun yanıtı laboratuvarda başlar
İlk adım, anne adayında kan grubu/RhD ve antikor taraması: gebeliğin başında ve 28. haftada tekrarlanır. Bu, duyarlılaşmayı (anti-D gelişimini) yakalamak için temel güvenlik katsayısıdır. 2025 tarihli BSH rehberi bu çifte taramayı açıkça önerir. ([BSH][2])
İkinci adım, babanın RhD durumu ve mümkünse zigozitesi (RhD pozitif ama homozigot mu, heterozigot mu?). Heterozigot babada fetüsün RhD negatif olma ihtimali yüksektir; böyle bir durumda anneye yapılan Anti-D tamamen gereksiz olabilir. Burada oyunun kurallarını değiştiren teknoloji, cffDNA ile fetal RhD genotipleme (NIPT): NICE, yüksek verimli NIPT’ın maliyet-etkin olduğunu ve Anti-D’yi gereksiz kullanımını azaltacağını vurgular. ([Nice][3])
Tartışmalı alan #1: Herkese iğne mi, hedefe yönelik profilaksi mi?
Evrensel 28. hafta iğnesi pratik; ama RhD negatif fetüste faydasız. Kaynakları sınırlı sağlık sistemlerinde bu yaklaşım, kanıta rağmen israflı ve etik açıdan tartışmalı. NIPT ile hedefleme, verimlilik ve hasta yararı açısından daha isabetlidir. ([Nice][4])
2) Zamanlama: “28. hafta” fetişine kapılmayın
Standart yaklaşım, duyarlılaşmamış RhD negatif gebeye 28–30. haftada antenatal Anti-D ve RhD pozitif bebekte doğumdan sonraki 72 saat içinde postpartum doz verilmesidir. Pek çok ulusal rehber hâlâ bu çerçeveyi baz alır. ([rightdecisions.scot.nhs.uk][5])
Ama kritik ayrım şurada: Kanama, karın travması, amniyosentez, CVS, dış gebelik, düşük/kürtaj gibi duyarlılaştırıcı olaylardan sonra (gebeliğin hangi haftasında olursa olsun) 72 saat içinde Anti-D planlanır. “28. haftayı bekleyelim” yaklaşımı bu noktalarda tıbben savunulamaz. ([doclibrary-rcht.cornwall.nhs.uk][6])
Tartışmalı alan #2: Erken gebelikte herkes Anti-D almalı mı?
Bazı rehberler, ≤10. haftadaki pek çok durumda rutin Anti-D’nin faydasına dair güçlü kanıt olmadığını; endikasyonun işleme/kanamaya göre verilmesi gerektiğini belirtir. Tek cümlelik “herkese Anti-D” ezberi burada çöker; olaya göre, veriye göre hareket edilmelidir. ([doclibrary-rcht.cornwall.nhs.uk][6])
3) “Weak/Partial D” ve yanlış sınıflandırmanın bedeli
Her RhD pozitif sonuç aynı anlama gelmez. Weak D 1–3 tiplerinde anne gerçek anlamda RhD pozitif kabul edilebilir ve Anti-D’ye gerek yoktur; diğer varyantlarda gerekebilir. Bu nüansı atlamak, ya gereksiz iğneye ya da duyarlılaşmaya yol açar. Güncel sunum ve rehberler, RHD genotipleme ile varyantı netleştirip buna göre karar vermeyi önerir. ([sogc.org][7])
Tartışmalı alan #3: Tedarik krizleri, etik ve önceliklendirme
2024–2025 döneminde bildirilen RhIg tedarik sıkıntıları bize rahatsız edici bir şeyi hatırlattı: Kan ürünleri sınırsız değil. Bu yüzden “kime, ne zaman, hangi doz?” sorusunu ezbere değil önceliklendirme ilkeleri ile yanıtlamak zorundayız. Hedefe yönelik NIPT, tam da bu nedenle sadece akıllıca değil, zorunlu. ([Amercian Jinekologlar Koleji][8])
4) Duyarlılaşma varsa plan bambaşka: izlemin bilimsel omurgası
Anti-D ile koruma penceresi kaçırılmış ve anti-D antikoru gelişmişse, konu artık “iğne yapalım mı?” değil; fetal anemi riski yönetimidir. RCOG Green-top 65, antikor titre takibi, kritik titre aşılınca veya yüksek riskte MCA-PSV Doppler ile fetal anemi taraması, gereğinde intrauterin transfüzyon ve zamanında doğumu vurgular. Yenidoğanda fototerapi/IVIG/değişim transfüzyonu gibi adımlar masadadır. ([Kraliyet Jinekologlar Koleji][9])
Provokatif sorular: Gerçekten en iyi olanı mı yapıyoruz?
NIPT ile fetüs RhD negatif bulunmuşken, sırf protokol kolay diye Anti-D yapmak etik mi? Kaynağı kime saklıyoruz, kime harcıyoruz? ([Nice][4])
Duyarlılaştırıcı olaylardan sonra 72 saat kuralını kaçırdığımızda, telafi mekanizmalarımız ne kadar çalışıyor? Raporlama-öğrenme kültürü yeterli mi? ([rightdecisions.scot.nhs.uk][5])
Weak/partial D varyantlarını genotiplemeden “RhD pozitif” diye geçmek, hastaya ya gereksiz ürün vermek ya da duyarlılaşmayı davet etmek değil mi? ([sogc.org][7])
5) Eylem listesi: Çiftler pratikte ne yapmalı?
İlk randevuda: ABO/RhD + antikor taraması yaptırın; 28. haftada tekrarlansın. ([BSH][2])
Baba RhD pozitifse: Mümkünse zigozite/NIPT ile fetüsün RhD durumu netleştirilsin; negatifse gereksiz Anti-D’den kaçınılabilir. ([Nice][1])
Her kanama/işlem/travma sonrası: Haftaya bakmadan 72 saat içinde Anti-D planlayın. ([doclibrary-rcht.cornwall.nhs.uk][6])
28–30. haftada: Duyarlılaşmamış RhD negatif gebeye antenatal Anti-D; doğum sonrası 72 saatte, bebek RhD pozitifse postpartum doz. ([rightdecisions.scot.nhs.uk][5])
Weak/partial D şüphesi: RHD genotipleme ile netleştirin; 1–3 tiplerinde profilaksi gerekmeyebilir. ([sogc.org][7])
Son söz: Ezber değil, kanıt—ve sorumluluk
“Kan uyuşmazlığı olan çiftler ne yapmalı?” sorusu, tek satırlık bir reçete değil; doğru test, doğru zamanlama ve doğru kişiye doğru müdahale meselesi. Rutinlerin konforuna sığınmak kolay; ama kanıta dayalı hedefleme, hem daha güvenli hem daha etik. Şimdi soralım: Sizce sağlık sistemi kolay olanı mı, doğru olanı mı seçecek?
[1]: https://www.nice.org.uk/guidance/DG25/chapter/1-Recommendations?utm_source=chatgpt.com “High-throughput non-invasive prenatal testing for fetal RHD genotype – NICE”
[2]: https://b-s-h.org.uk/guidelines/guidelines/guideline-for-the-investigation-and-management-of-red-cell-antibodies-in-pregnancy?utm_source=chatgpt.com “Guideline for the investigation and management of red cell antibodies …”
[3]: https://www.nice.org.uk/guidance/dg25?utm_source=chatgpt.com “High-throughput non-invasive prenatal testing for fetal RHD genotype – NICE”
[4]: https://www.nice.org.uk/guidance/dg25/resources/highthroughput-noninvasive-prenatal-testing-for-fetal-rhd-genotype-1053691935685?utm_source=chatgpt.com “High-throughput non-invasive prenatal testing for fetal RHD genotype – NICE”
[5]: https://rightdecisions.scot.nhs.uk/media/2137/anti-d-prophylaxis-in-pregnancy-february-2021-1.pdf?utm_source=chatgpt.com “Guideline for the Use of Anti-D Prophylaxis in Pregnancy”
[6]: https://doclibrary-rcht.cornwall.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/MidwiferyAndObstetrics/AntiDImmunoglobulinForThePreventionOfHaemolyticDiseaseOfTheNewbornClinicalGuideline.pdf?utm_source=chatgpt.com “Anti-D Immunoglobulin (Anti–D) for the Prevention of Haemolytic Disease …”
[7]: https://sogc.org/common/Uploaded%20files/ACSC/ACSC2024/1500_RhDAlloimmunization_WongK_ACSC2024.pdf?utm_source=chatgpt.com “An Update on the Prevention of Rh D Alloimmunization”
[8]: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2024/03/rhod-immune-globulin-shortages?utm_source=chatgpt.com “Rho (D) Immune Globulin Shortages – ACOG”
[9]: https://www.rcog.org.uk/media/oykp1rtg/rbc_gtg65.pdf?utm_source=chatgpt.com “The Management of Women with Red Cell Antibodies during Pregnancy”